●息切れ外来 このページをプリントアウトし下記に記入してお持ちください ●次の症状がありますか？ 息切れ　　息がつまる　　空気が入らない　　ゼイゼイする 胸が苦しい　　動くとしんどい いつもと違う感じがする　　食欲がない　　何となく元気が出ない 咳き　　痰　　足のむくみ　　発熱　　痛み　　手足のしびれ ●症状は、いつ頃からありますか？（およそで結構です） 今日から急に　　昨日から　　３日前から　　１週間前から　　半月前から １ヶ月前から　　２ヶ月前から　　３ヶ月前から　１年以上前から ●症状は、いつも起こりますか？ いつも　　歩いた時だけ　　階段の坂を昇る時だけ　　寝ている時だけ　　時々 たまに　　１日に１回程度 ●タバコは、吸いますか？ 今まで吸ったことがない 以前吸っていた（いつ頃から何年間　　　　本／日） 現在も吸っている　（　　　　本／日）