●息切れ外来
このページをプリントアウトし下記に記入してお持ちください
●次の症状がありますか?
息切れ  息がつまる  空気が入らない  ゼイゼイする
胸が苦しい  動くとしんどい
いつもと違う感じがする  食欲がない  何となく元気が出ない
咳き  痰  足のむくみ  発熱  痛み  手足のしびれ

●症状は、いつ頃からありますか?(およそで結構です)
今日から急に  昨日から  3日前から  1週間前から  半月前から
1ヶ月前から  2ヶ月前から  3ヶ月前から 1年以上前から

●症状は、いつも起こりますか?
いつも  歩いた時だけ  階段や坂を昇る時だけ  寝ている時だけ  時々
たまに  1日に1回程度

●タバコは、吸いますか?
今まで吸ったことがない
以前吸っていた(いつ頃から何年間    本/日)
現在も吸っている (    本/日)